Complémentaire santé solidaire ou CSS : qui sont les bénéficiaires, comment est-elle utilisée et en quoi consiste-t-elle ?

Environ 8 millions de personnes en France bénéficient de Complémentaire Santé Solidaire (CSS). Introduit en novembre 2019, CSS a remplacé CMU-C et ACS. Elle permet d’étendre le régime à davantage de bénéficiaires. Le CSS, pour les personnes à faibles revenus, vise à simplifier et élargir l’accès aux soins, la majorité des Français éligibles à l’ACS n’ayant pas fait valoir leurs droits en raison de procédures trop complexes. Comment fonctionne ce programme ? Qui peut bénéficier de la Médecine Complémentaire Solidaire ? Quelles sont les démarches pour son attribution ? Réponses à suivre.

Qu’est-ce qu’on entend par CSS ou complémentaire santé solidaire ?

La Complémentaire Santé Solidaire permet de payer vos dépenses de santé lorsque vos ressources sont moyennes. Selon vos ressources, cela ne vous coûte rien ou moins d’un euro par jour et par personne. Les primes de la CSS dépendent de votre situation et de vos options. La nouvelle assurance complémentaire santé solidaire a pour deux buts :

Simplification des démarches pour les allocataires : Les démarches sont si complexes que la plupart des bénéficiaires de l’ACS n’utilisent pas le programme. Aujourd’hui, l’accès au CSS est très facile.

Agrandir et consolider l’accès aux soins : 7 millions de Français bénéficient de la CMU-C et de l’ACS tandis que les mutuelles de santé devraient concerner plus de 10 millions de personnes. Les bénéficiaires auront un accès plus facile aux soins de santé et cette nouvelle couverture leur permettra de payer gratuitement ou des montants très limités en fonction de leurs ressources.

Éligibilité à la CSS : les plafonds de ressources

Les ressources prises en compte sont celles reçues 12 mois avant la demande de CSS. Et les limites maximales varient en fonction de votre lieu de résidence, ainsi que de votre obligation de contribuer financièrement ou non.

Les conditions pour bénéficier de la CSS 

Dans le but de bénéficier le service de la CSS, il est nécessaire de remplir deux critères :

• Bénéficiez de l’assurance médicale de la CPAM, soit grâce à votre activité professionnelle, soit pour obtenir le statut de résident stable et régulier en France.
• Ne dépassez pas le plafond de revenus qui s’applique à la CSS : il s’agit de l’ensemble des ressources de toute la famille (revenus, pensions alimentaires, gains de jeux…) durant les 12 mois précédant votre demande CSS. Tous les détails peuvent être trouvés dans le formulaire de demande.
• Ne résidez pas à Saint-Pierre-et-Miquelon, Wallis-et-Futuna, Polynésie française, Nouvelle-Calédonie ou Mayotte, car la CSS ne s’applique pas dans ces zones.

Plafonds des ressources de la CSS

Les revenus retenus pour le calcul de la CSS sont les revenus de l’année N-1. Les ressources considérées sont :

• Salaire net
• Pensions : pensions, nourriture, etc.
• Revenu d’un travail indépendant
• Indemnités journalières : maladie, maternité.
• Allocations chômage, allocations familiales, AAH, etc.
• Vente d’articles, prix de jeux, dons familiaux, etc.

Les plafonds annuels de la CSS en métropole pour 2022 :

Pour la CSS gratuite :

• Pour 1 personne : 9.203 €
• Pour 2 personnes : 13.805 €
• Pour 3 personnes : 16.565 €
• Pour 4 personnes : 19.326 €
• Et + 3.681 €/personne complémentaire

Pour la CSS avec participation financière:

• Pour 1 personne : 12.424 €
• Pour 2 personnes : 18.636 €
• Pour 3 personnes : 22.363 €
• Pour 4 personnes : 26.091 €
• Et + 4.970 €/personne complémentaire

Les plafonds annuels de la CSS pour les départements d’outre-mer (sauf Mayotte) pour 2022 :

Pour la CSS gratuite :

• Pour 1 personne : 10.243 €
• Pour 2 personnes : 15.364 €
• Pour 3 personnes : 18.437 €
• Pour 4 personnes : 21.510 €
• Et + 4.097 €/personne complémentaire

Pour la CSS payante :

• Pour 1 personne : 13.828 €
• Pour 2 personnes : 20.742 €
• Pour 3 personnes : 24.890 €
• Pour 4 personnes : 29.039 €
• Et + 5.531 €/personne complémentaire

Quel est le montant de la Complémentaire santé solidaire ?

Le montant de la complémentaire santé solidaire dépend des ressources du demandeur.

1. La CSS est gratuite pour les assurés dont les fonds sont inférieurs à 766,91 € par personne et par mois.
2. La CSS aboutit à une cotisation forfaitaire pour les assurés dont les revenus sont compris entre 766,91 € par mois et 1.035,33 € par mois (plafond pour une personne seule). Le montant de cette subvention est fonction de l’âge du bénéficiaire au 1er janvier de l’année d’ouverture du droit à la CSS. Le tableau ci-après représente le montant mensuel de la contribution financière CSS selon l’âge du bénéficiaire :

L’Alsace-Moselle obtient un plan régional particulier dont le montant est comme la suivante :

Résumé sur la CSS :

Vous êtes bénéficiaire de la CMU-C et le statut ne change pas. Vous bénéficiez de la même couverture. Vous passerez automatiquement au CSS jusqu’à l’expiration de vos droits, mais vous n’avez pas d’argent pour payer le traitement.

Vous étiez allocataire de l’ACS. Vous pouvez continuer à être couvert par ACS jusqu’à l’expiration de vos droits. Vous pouvez également demander à votre mutuelle actuelle de passer à une assurance maladie complémentaire. Pour ce faire, contactez l’organisme en question.

Nouvellement couvert par une assurance maladie complémentaire (gratuite ou conjointe) : Vous pouvez souscrire à la CSS.

Quels frais médicaux sont pris en charge par la CSS?

La CSS est une aide au financement de vos dépenses de santé qui couvre toute la famille. Tirer parti du CSS signifie :

• Ne pas payer les médecins, les physiothérapeutes, les dentistes, les infirmières
• Ne pas payer les frais d’hospitalisation
• Eviter le paiement lors de l’achat de médicaments

Selon la situation, cela peut ne pas vous permettre de dépenser ne serait-ce qu’un centime pour certains éléments comme les lunettes, la prothèse dentaire ou la prothèse auditive. Enfin, rappelez-vous que votre médecin ne peut pas vous demander de dépasser vos frais si vous bénéficiez du CSS (sauf cas exceptionnel comme des visites à domicile inappropriées).

En conséquence, les soins qui coûtaient cher dans le cadre d’un plan ACS sont désormais couverts à 100% par la CSS.

La solidarité offre une meilleure protection pour les anciens récepteurs ACS mutualistes si le dispositif ne change rien pour les récepteurs CMU-C existants. En revanche, ils doivent contribuer financièrement pour bénéficier de cette nouvelle assurance.

Estimation du droit à la CSS : le simulateur officiel

Un simulateur de CSS est mis à disposition par l’Assurance Maladie. Disponible sur le site de l’assurance maladie, il vous répondra rapidement si vous êtes admissible ou non à une nouvelle prise en charge. Ce simulateur en ligne vous permet donc de déterminer rapidement vos droits en matière de complémentaire santé gratuite ou payante.

Les démarches pour effectuer une demande de la CSS

CSS s’applique à toute la famille. Vous ne pouvez donc effectuer qu’une seule demande par foyer, sauf dans les cas suivants :

• Mineurs de moins de 16 ans couverts par la Garde d’Enfance (ASE) ou (PJJ) : Déposez une demande auprès de ces organismes.
• Un enfant de moins de 16 ans et vous êtes séparés de votre famille.
• Vous avez 18 à 25 ans et ne vivez plus dans le même foyer que vos parents, vous avez déposé une déclaration de revenus et ne percevez aucune pension alimentaire déductible.
• 18 à 25 ans, vous vivez chez vos parents et vous devenez vous-même parent.
• Vous êtes orphelin vous bénéficiez de l’aide d’urgence annuelle que le Crous verse au Fonds National d’Aide d’Urgence (FNAU).
• Vous êtes divorcé

Le formulaire papier ou internet CSS

Il existe deux options pour revendiquer votre droit à une nouvelle aide médicale. Le processus de requête CSS est :

Via internet : Depuis votre compte ameli.fr, vous pouvez remplir le formulaire en ligne et télécharger vos reçus scannés.

Par papier : Vous pouvez télécharger le formulaire et imprimer la fiche du programme CSS ou demander à la CPAM. N’oubliez pas de joindre des documents supplémentaires, de signer et de dater le formulaire. Ensuite, vous devez envoyer le fichier à la CPAM.

Vous recevrez alors une réponse dans les 2 mois suivant la réception du dossier complet. Si votre candidature est acceptée, vous pouvez accéder à votre attestation de droit directement depuis votre compte ameli.fr (le cas échéant). Dans le cas contraire, le document sera envoyé à domicile sous forme papier. 

Si vous avez des problèmes pour effectuer une demande de CSS, la CPAM ou le CCAS de votre commune, une assistante sociale, un syndicat agréé ou un organisme de santé peuvent vous aider. De plus, si vous avez un RSA, vous devez demander CSS pour en profiter, mais vous n’avez pas besoin de terminer l’approbation des ressources. Il vous suffit de transmettre à la CPAM vos coordonnées de domicile, choix de l’organisme complémentaire (CPAM ou mutuelle), date, signature et formulaire de CSS.

Complémentaire santé solidaire : critères de choix d’un organisme de gestion

Lors de votre demande de complémentaire santé, vous devez choisir un établissement pour gérer votre CSS. Il peut s’agir, selon les cas, de votre CPAM ou d’une mutuelle agréée. Cela dépend des circonstances au moment de la demande.

• Si vous n’êtes pas inscrit dans l’assurance maladie complémentaire : vous pouvez alors choisir entre votre CPAM et une mutuelle éligible au régime.
• Si vous bénéficiez déjà d’une complémentaire santé, mais que vous n’êtes pas éligible au dispositif CSS : alors vous avez la possibilité de choisir entre votre CPAM et un don réciproque dans la fiche Service.
• Si vous avez déjà un contrat avec une complémentaire santé qualifiée : vous devez confier la gestion de la CSS à votre ancien organisme pendant au moins un an. Votre co-assureur change votre contrat en « contrat complémentaire santé complémentaire ».
• Si vous possédez une mutuelle professionnelle obligatoire : vous avez alors le droit de changer et de choisir une mutuelle éligible à la CSS. Si votre demande d’assurance maladie complémentaire est acceptée, vous devez demander une dispense auprès de votre caisse d’assurance d’entreprise.

Renouvellement du contrat CSS : quand et comment le faire ?

Vos droits à CSS ne seront pas automatiquement renouvelés. Vous devez donc introduire une nouvelle demande au plus tard dans les 12 mois pendant lesquels vous êtes couvert. Il est recommandé de le renouveler dans les 2 derniers mois avant l’expiration de vos droits (vous pouvez l’effectuer 4 mois avant la fin). N’oubliez pas de soumettre votre demande au moins 2 mois (et les 4 premiers mois) avant l’expiration de vos droits pour éviter toute atteinte à vos droits.

Si le renouvellement est refusé, la mutuelle de votre choix (si la CPAM n’est pas précisée) continuera votre contrat d’un an et appliquera un tarif préférentiel pour la même garantie. Notez que vous n’avez pas besoin de renouveler vos droits CSS lorsque vous êtes avec RSA. Cela se produit automatiquement. 

Pour conclure, les cotisations CSS favorisent l’adhésion à la mutuelle à faible coût, qui est « mutuelle à 1 € » pour les revenus les plus modestes. Recourir à cette assurance permet de bénéficier d’une aide pour couvrir les frais de santé de toute la famille. Plus précisément, cela signifie que vous n’avez pas à payer pour des choses comme les visites chez le médecin ou les médicaments. Il peut être entièrement gratuit ou coûter moins de 1 euro par jour et par personne. Si vous pensez donc être l’un des bénéficiaires de la CSS, veuillez soumettre votre demande en ligne ou sur papier. Assurez-vous de remplir les conditions d’éligibilité, en particulier les exigences de revenus. Vous pouvez également faire une simulation grâce à l’outil mis à disposition par votre mutuelle (accès au simulateur). Notez qu’en cas de la mort du titulaire, les membres de sa famille éligibles continueront à bénéficier de l’assurance.