Les personnes qui résident ou qui exercent une activité professionnelle de manière stable et régulière en France peuvent bénéficier des aides de la PUMA (ancienne CMU de base) et de la CMU complémentaire. Ces aides vont leur permettre de rembourser partiellement voire totalement leur frais de santé. Afin d’en jouir, il faudra bien évidemment remplir les critères d’éligibilité et entreprendre les démarches pour faire la demande.
Comment fonctionne la PUMA ou protection Universelle Maladie
Le 1er janvier 2016, la CMU de base ou Couverture Maladie Universelle de base est remplacée par la PUMA. Le principe reste le même, la différence sera surtout les conditions d’éligibilité qui vont être assouplies.
La Protection universelle Maladie c’est quoi ?
Avant de nous étaler sur le fonctionnement du PUMA et les différences entre le fonctionnement de la CMU de base et la PUMA, faisons un rappel sur ce qu’est la CMU.
Rappel sur la CMU
La CMU ou couverture maladie universelle est une aide que le gouvernement français octroi aux personnes en situation de précarité ou à faible revenu. Cette aide vise la prise en charge partielle ou totale des frais de santé.
Il faut savoir que la CMU est composée de deux aides différentes, mais qui peuvent toutefois se cumuler :
- La CMU de base : qui permettait aux personnes qui résident en France ou qui y travaillent d’être affilées à la sécurité sociale. Ainsi de bénéficier d’une prise en charge pour les frais de santé couverte par la sécurité sociale.
- La CMU-C : qui est une complémentaire santé qui peut permettre aux personnes à faible revenu de bénéficier d’une mutuelle santé qui va prendre en charge l’intégralité de ses frais de santé.
NB : il est important toutefois de rappeler que la dite CMU de base n’existe plus depuis 1er Janvier 2016 et a été remplacé par la PUMA. Et la CMU-C remplacée par la « mutuelle santé solidaire » le 1er Novembre 2019.
Quelle est la différence entre CMU de base et PUMA ?
Comme pour la CMU de base, la PUMA a comme objectif, la prise en charge des frais de santé des personnes qui résident en France ou qui y travaillent de manière stable et régulière. Les différences entre la CMU de base et la PUMA seront dans les critères d’éligibilités et les démarches à suivre pour prétendre l’aide.
Depuis le remplacement de la CMU de base par la PUMA, l’accès aux aides qui en découlent ont été plus simplifié. Par exemple, si auparavant, un changement de situation comme une rupture pouvait chambouler complètement vos droits, avec la PUMA seules votre résidence et votre activité professionnelle seraient prises en compte pour faire valoir vos droits.
Quelles sont les conditions d’éligibilité à la Protection universelle maladie ?
Voici les deux conditions pour être affilé à la PUMA :
- Vous devez exercer une activité professionnelle en France ou dans les DOM hors Mayotte (qu’importe la durée de votre mission)
- Vous devez résider en France ou dans les DOM hors Mayotte depuis un délai minimum de 3 mois successifs.
NB : Outre le fait de vivre en France pendant un délai minimum de 3 mois de façon continue, il existe d’autres points et exceptions à prendre en considération également dans la partie condition de résidence :
- Pour les Français qui habitent en France, mais qui exercent leur activité professionnelle à l’étranger ou qui est constamment en déplacement, que ce soit pour des raisons professionnelles ou personnelles. Pour bénéficier de l’aide, ils devront résider au moins 6 mois par an en France.
- Pour les étrangers non Européens (hors Espace Économique Européen), ils devront posséder un justificatif prouvant la régularité de leur situation. (Soit un titre de séjour en cours de validité, soit une attestation préfectorale attestant sa demande)
- Pour les ressortissants de l’espace économique Européenne sans activité, le titre de séjour n’est pas obligatoire. Néanmoins ils devront avoir une ressource suffisante ainsi qu’une assurance maladie.
NB : Les territoires français concernés par la condition de résidence sont : la métropole, Guadeloupe, Guyane, Martinique, La Réunion, Saint-Martin et Saint-Barthélemy. Mayotte n’en fait pas partie.
Les personnes en situation irrégulière ou qui ne remplissent pas ces conditions ne pourront donc pas prétendre à la protection universelle maladie. Toutefois, ils pourront toujours demander à percevoir l’aide médicale de l’État.
Cas particulier
Il faut savoir qu’il existe des catégories de personnes qui ne sont pas concernées par les conditions de résidence, à savoir :
- Les personnes qui sont en stage en France, que ce soit pour une mission dans le cadre scientifique, culturelle ou technique
- Les personnes qui résident en France pour leurs Études (elles devront bien évidemment être inscrites dans un établissement d’enseignement)
- Les personnes allocataires, qui perçoivent des allocations familiales telles que le RSA ou le minima social, l’Aspa …
- Les personnes ayant le statut de réfugié
- Les personnes demandeuses d’asile ou qui bénéficient de la protection subsidiaire (il s’agit des personnes qui ne remplissent pas les conditions pour pouvoir obtenir un statut de réfugié, mais qui sont tout de même autorisé à rester en France en raison d’une situation qui peut leur exposé à des dangers dans leur pays d’origine)
- Les personnes qui viennent en France pour rejoindre un ou des membres de sa famille comme son conjoint, sa conjointe ou bien ses enfants)
- Les personnes ayant participé à des missions pour le service de volontaire international et qui sont de retour en France
Quels sont les droits et les frais pris en charge par la protection universelle maladie ?
Nous avons vu que la CMU de base qui est devenue aujourd’hui la protection universelle maladie permet aux personnes résidantes ou qui travaillent en France d’être affilé à la sécurité sociale. Cela signifie donc que les personnes affilées à la protection universelle malade peuvent bénéficier des prises en charge des frais de santé accordés par la sécurité sociale.
Et ceux sans interruption vu qu’avec la PUMA, un changement de situation n’affecte en aucun cas vos droits, qu’il s’agisse d’une rupture, une perte d’emploi, ou autre …
Les frais pris en charge concernent donc :
- Les charges liées à une maladie
- Les charges liées à une maternité
- Les charges liées à une hospitalisation
Comment se passe la prise en charge ?
Il faut savoir que vous devez d’abord débourser de votre poche les frais pour les consultations médicales, les examens ainsi que les médicaments qui devront être achetés en pharmacie. Ensuite, la CPAM ou la Caisse Primaire d’Assurance Maladie va procéder à un remboursement des frais pris en charge par la sécurité sociale.
NB : il faut noter donc que les frais qui ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale seront à votre charge sauf si vous êtes affilés à une mutuelle ou à la CMU-C (qui est devenu depuis le 11 novembre 2019, la mutuelle santé solidaire).
Parmi ces frais, vous avez par exemple :
- Les frais d’hôpital de 18 euros par jour (dans le cadre d’une hospitalisation)
- La participation forfaitaire à 1 euros
- Les franchises médicales sur les médicaments
- La part mutuelle
Quelle cotisation pour l’affiliation à la protection universelle maladie ?
En principe, tous les bénéficiaires de la protection universelle maladie contribue à la pérennité de ce système de financement en payant la cotisation subsidiaire maladie. Cette dernière varie en fonction de la situation et des ressources de l’assuré.
Il faut savoir par contre que certains bénéficiaires ne payent pas de cotisation. C’est à l’administration fiscale de juger si la personne concernée est en mesure de payer les cotisations ou pas.
Qui doit payer la cotisation subsidiaire maladie ?
Les personnes qui doivent payer la cotisation subsidiaire sont les suivantes :
- Les personnes qui exercent une activité professionnelle (la cotisation sera déduite de leur salaire)
- Les personnes au chômage, mais qui touchent l’ARE (l’allocation de retour à l’Emploi)
- Les personnes à la retraite ayant perçu un revenu du capital supérieur à 10 284 € en 2022
Celles qui ne sont pas dans ces catégories sont en effet exonérées de la cotisation.
Quelles sont les démarches à suivre pour l’affiliation PUMA ?
Que vous soyez allocataire ou pas, l’affiliation à la protection universelle maladie n’est pas automatique. Il faut donc faire une demande afin d’être affilé.
Pour ce faire :
- Rendez-vous sur https://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/formulaires/736.cnamts.pdf
- Vous devrez ensuite remplir le formulaire : « demande d’ouverture des droits à l’assurance maladie »
- N’oubliez pas de joindre les pièces justificatives demandées dans la partie réservée à cet effet.
- Enfin, remettez le dossier complet à la CPAM où vous êtes affilé
Une fois que votre dossier est déposé, si vous êtes éligible, vous allez par la suite recevoir une carte vitale et une attestation de droit.
NB : L’affiliation à la protection universelle maladie est personnelle, à partir de la majorité chacun doit avoir son compte individuel. Par conséquent, à partir de 18 ans, vos enfants devront être inscrites comme bénéficiaire individuel.
La CMUC ou couverture maladie universelle complémentaire
La CMUC est une mutuelle santé gratuite, qui permet à ses bénéficiaires de jouir d’une prise en charge de la totalité de ses frais de santé. À la différence de la protection universelle maladie, la CMUC est soumise à des critères d’éligibilités. D’autant plus, qu’elle vise surtout à venir en aide aux personnes précaires et à faible revenu.
Par ailleurs, il faut noter que la CMUC est d’une validité de 1 an renouvelable. Ce qui signifie que, au bout de 1 an, il faut entreprendre les procédures de renouvellement de contrat pour continuer de bénéficier des avantages.
Quels sont les critères d’éligibilité à la couverture maladie universelle complémentaire ?
S’agissant ici d’une prise en charge complémentaire, les personnes bénéficiaires de la CMUC ont donc droit au remboursement de l’intégralité de leur frais de santé. En effet en plus des prises en charge qu’elles vont percevoir grâce à la PUMA, elles pourront également être remboursées des charges supplémentaires comme les frais d’hôpitaux, la part mutuelle …
Mais afin d’en profiter il existe deux conditions à respecter, dont :
- Le plafond de ressource
- La condition de résidence
Le plafond de ressource CMUC
Pour les personnes seules, depuis le 1er Avril 2022, le plafond de ressource permettant de bénéficier de la CMUC a été fixé à 9.203 euros de revenu annuel.
Pour les foyers, ce plafond de ressource va dépendre du nombre de personnes composant le foyer. Afin de déterminer si vous êtes éligible ou pas, vous pouvez faire une simulation sur https://www.mesdroitssociaux.gouv.fr/dd1pnds-ria/#destination/simu-foyer
NB : le revenu pris en compte pour déterminer votre éligibilité sera vos revenus des 12 derniers mois (si vous êtes salarié). Pour les personnes qui n’exercent pas une activité professionnelle, le revenu qui sera pris en compte sera le revenu de l’avant-dernière année civile soumis à l’impôt.
Par ailleurs, un forfait logement sera ajouté pour le calcul des revenus des personnes qui bénéficient d’une allocation logement ou qui sont hébergées gratuitement.
Quels sont les droits et avantages des personnes affilées à la CMUC ?
Contrairement à la PUMA, si vous êtes affilées à la CMUC, vous êtes complètement dispensée des frais de consultation, d’examen, d’hospitalisation et même des frais d’achat de médicament. En effet, vous n’êtes pas obligez de payer à l’avance pour être remboursé par la suite comme avec la PUMA.
C’est l’un des plus grands avantages, par ailleurs, vous avez également :
- La prise en charge des frais d’hôpitaux de 18 euros par jours (pour les cas d’hospitalisation)
- La prise en charge de la participation forfaitaire à 1 euros
- La prise en charge des frais pour les lunettes, les prothèses auditives, ou les prothèses dentaires (celui-ci peut être soumis à un plafond par contre)
NB : Ces droits prennent effet seulement si vous présentez votre carte vitale
Comment s’inscrire à la CMUC ?
Pour accéder à la CMUC, il faut faire une demande via le lien suivant : https://allocation-chomage.fr/wp-content/uploads/2019/03/dossier-cmuc-30.pdf
Ce lien vous permettra d’accéder à un formulaire à remplir et de joindre les pièces justificatives nécessaires pour souscrire à la CMUC.
Vous pouvez également le faire depuis votre compte ameli dans la rubrique « mes démarches »
Sachez que plusieurs mutuelles sont agréer CMUC (vous pouvez voir la liste sur https://www.complementaire-sante-solidaire.gouv.fr/liste-organismes-complementaires.php ). Ainsi vous aurez le choix sur la complémentaire santé qui vous conviendra le plus.
NB : Afin de trouver la meilleure option, vous pouvez vous faire aider par la CPAM ou d’autres organismes sociaux.
Le délai de réponse à la demande d’affiliation est d’environ 2 mois, ce délai passé, si vous n’avez pas de réponse de la part de la CPAM, vous pouvez considérée cela comme une réponse positive.
Grâce à la PUMA et la CMUC, les personnes démunies ou à modeste revenu qui résident ou qui travaillent de façon stable en France peuvent profiter d’une prise en charge jusqu’à 100% de ses frais de santé. Pour ce faire il faudra faire la demande d’affiliation à ses aides, et faire un renouvellement pour la CMUC car sa validité est de 1 an renouvelable.
